Болезнь Паркинсона (G20)

При лечении болезни Паркинсона (БП) прежде всего возникает вопрос: возможно ли прекратить развитие такой прогрессирующей нейродегенерации, как БП, или хотя бы замедлить ее путем фармакологической нейропротекции? До сих пор не проведено адекватных испытаний, которые бы предоставили убедительные доказательства в пользу нейропротекторного действия того или иного препарата. В этом контексте испытания рилузола, коэнзима Q10, витамина Е и нейротрофического фактора глиального происхождения не довели до целесообразности применения одного из этих препаратов как нейропротекторов в рутинной практике при БП.

Исследования на ранних стадиях БП в отношении нейропротекторного эффекта препаратов с симптоматическим воздействием показали, что селегилин отодвигает необходимость дофаминергического лечения почти на 6 месяцев, что соответствует задержке в прогрессировании инвалидизации. Однако инициальное преимущество такого лечения в дальнейшем уже не поддерживается. Кроме того, на сегодняшний день не существует убедительных доказательств в пользу именно нейропротекторного действия этих препаратов при БП, а не просто симптоматического эффекта. Новый представитель группы ингибиторов моноаминоксидазы В (МАО-В) - расагилин (Rasagiline) в большом рандомизированном исследовании продемонстрировал симптоматический эффект при ранней БП в виде монотерапии. Дальнейший анализ результатов в так называемом дизайне отсроченного старта показал, что больные, которые принимали этот препарат в течение 12 месяцев с самого начала, имели меньшую степень функционального ухудшения по сравнению с теми, кто начал его применять после шестого месяца наблюдения. Некоторыми специалистами это было расценено как возможное наличие нейропротекторного эффекта расагилина.

Единственное исследование нейропротекторного эффекта леводопы по сравнению с симптоматическим воздействием дало отрицательный ответ. Однако исследования, которые концентрировались на показателях смертности, показали лучшие показатели выживаемости при терапии леводопой.

Рандомизированные контролируемые исследования с прямыми агонистами бромокриптином, прамипексолом и ропиниролом не предоставили убедительных данных в пользу их нейропротекторного эффекта. К тому же начальное лечение бромокриптином по сравнению с леводопой не эффективно и по снижению смертности больных. Относительно нейропротекторного эффекта других противопаркинсонических препаратов (холинолитики, амантадины, ингибиторы КОМТ - катехол-О-метилтрансферазы) специальных исследований еще не проводилось, или такие свойства у них отсутствуют.

Сегодня вопрос о нейропротекции при БП является самым главным, ведь по сравнению с достижениями в симптоматической коррекции двигательных расстройств влияние на естественное течение заболевания практически не существует, а самые большие надежды связаны именно с возможностью замедлить или приостановить развитие нейродегенерации. Следует заметить, что доказательных средств такого воздействия пока нет. Следовательно, применение любой направленной терапии нецелесообразно и приводит к неоправданной полипрагмазии. Единственным исключением может служить применение на ранних стадиях заболевания ингибиторов МАО-В (селегилина, расагилина). Критерием назначения может служить олигосимптоматическая стадия БП, когда симптомы не достигают инвалидизирующего уровня и можно ограничиться только этими препаратами, с целью именно удаления срока использования целевой симптоматической терапии. В любом случае цель такого применения обсуждается и согласовывается с самим больным. Сроки подобной терапии определяются необходимостью дополнительного симптоматического вмешательства, но оптимальным, учитывая имеющиеся доказательства, является срок в 6-12 месяцев.

Профессиональная и корректирующая терапия.

Прамипексол и ропинирол эффективны как начальная монотерапия при БП, хотя их активность меньше по сравнению с леводопой. Следует заметить, что они имеют значительно меньший риск развития моторных осложнений. Применение этих препаратов учитывает баланс между их эффективностью и возможностью развития побочных действий (дневная сонливость и т.п.), о которых в большинстве случаев предупреждают больного. Вообще больные более молодого возраста имеют преимущественную предрасположенность к развитию моторных осложнений, поэтому использование прямых агонистов является опцией именно для этой популяции. Добавление леводопы, т.е. комбинация малых доз прямых агонистов с малыми дозами леводопы, является практической опцией, которая однако не является аргументированной и не имеет преимущества перед монотерапией одним из препаратов. Эта опция, обеспечивая приемлемую эффективность, является оптимальной с экономической точки зрения. Прямые агонисты имеют существенно большую продолжительность дофаминергического действия и обеспечивают более постоянную стимуляцию рецепторов, чем отдельные дозы леводопы. Эрголин производные не могут быть препаратами первого выбора, несмотря на риск осложнений (фиброз).

В случае начала лечения с центральных холинолитиков, ингибиторов МАО-В или амантадина и увеличение выраженности симптомов вследствие прогрессирования болезни правильным лечением часто считают добавление леводопы или прямых агонистов.

В случае персистирования выразительной и преобладающей дрожи в покое рекомендуют:

• Добавление антихолинергических препаратов (хотя на этот счет нет единодушия, поэтому учитывают ряд предостережений и противопоказаний: пожилой возраст, наличие признаков когнитивных нарушений, проблемы с мочеиспусканием и т.д.);

• Клозапин может быть полезным у отдельных, отчетливо инвалидизированных больных при очень четком контроле за их состоянием. Это не является рутинным назначением, учитывая переносимость и побочные действия (обычно используется для лечения психозов при БП);

• Бета-блокаторы (пропранолол) могут быть эффективными как при состоянии дрожи, так и при постуральном дрожании у больных с БП, но многие обзоры считают невозможным определение их реальной эффективности в лечении дрожания при БП. Авторы рекомендаций тоже не могут предоставить никаких гарантий по этому поводу. Следует отметить, что в случае более симметричной дрожи с четким постуральным и кинетическим компонентом у молодых больных вероятность положительного эффекта В-блокаторов является большим. Применение В-блокаторов может быть целесообразным в сложных диагностических случаях с целью дифференциальной диагностики этих двух состояний (как и применение примидона - гексамидином).

Решение о применении глубокой постоянной мозговой стимуляции (субталамического ядра или зрительного бугра) считается правильным с точки зрения эффективности и безопасности. К сожалению, в странах СНГ этот метод широко не используется как рутинный подход к контролю симптомов паркинсонизма, включая преобладающую в клинической картине дрожь.