Миртазапин / Mirtazapine

Фирма производитель: ТЕВА ФАРМАЦЕВТИКАЛ ИНДАСТРИЗ Лтд (Израиль), SUN PHARMACEUTICAL INDUSTRIES Ltd. (Индия)

Действующее  вещество: миртазапин (mirtazapine), Rec.INN зарегистрированное ВОЗ

Аналоги: Каликста, Миразеп, Мирзатен, Мирзатен Ку-таб, Миртазапин Гексал®, Миртазапин Одт Сандоз®, Миртазапин Канон, Миртазонал, Мирталан, Миртастадин, Миртел, Ноксибел, Ремерон, Эспритал 30, Эспритал 45

Состав и форма выпуска, упаковка:

 Таблетки, покрытые оболочкой

 Субстанция-порошок

Фармакологическая группа: Антидепрессанты

Фармакологическое действие:

• Блокирует центральные пресинаптические и постсинаптические альфа2-адренергические тормозные рецепторы, усиливает центральную норадренергическую и серотонинергическую передачу. Является сильным антагонистом серотониновых 5-HT2- и 5-HT3-рецепторов, практически не взаимодействует с 5-HT1А- и 5-HT1B-рецепторами. Миртазапин является также сильным антагонистом гистаминовых H1-рецепторов, что обусловливает его седативный эффект. Слабо влияет на альфа1-адренорецепторы и холинорецепторы. Действие на периферические альфа1-адренергические и мускариновые рецепторы обусловливает развитие ортостатической гипотензии и антихолинергических эффектов.

• В клинических условиях проявляется также анксиолитическое и снотворное действие, поэтому миртазапин наиболее эффективен при тревожных депрессиях разного генеза. Благодаря умеренному седативному действию в процессе лечения не актуализирует суицидальные мысли.

Фармакокинетика: 

• Быстро и полностью абсорбируется после приема внутрь, прием пищи практически не влияет на скорость и полноту всасывания. Cmax достигается через 2 ч, абсолютная биодоступность — около 50%. Css в плазме достигается в течение 5 дней и пропорциональна дозе в интервале доз 15–80 мг. 

• При концентрациях 0,01–10 мкг/мл на 85% связывается с белками крови. Основные пути биотрансформации — деметилирование и гидроксилирование с последующей конъюгацией метаболитов с глюкуроновой кислотой. Изоферменты CYP2D6 и CYP1A2 цитохрома Р450 участвуют в образовании 8-гидрокси-метаболита миртазапина, CYP3A4 — в образовании N-деметилированных и N-окисленных метаболитов. Некоторые метаболиты фармакологически активны, но их концентрация в плазме очень мала. 

• Выводится с мочой (75% дозы) и фекалиями (15%). (-)-Энантиомер выводится в 2 раза медленнее, чем (+)-энантиомер. Т1/2 составляет 20–40 ч (у мужчин — 26 ч, у женщин — 37 ч). 

• Клиренс миртазапина снижается при почечной или печеночной недостаточности.

Показания: Депрессивные состояния. Наиболее эффективен при депрессивных состояниях с наличием в клинической картине таких симптомов, как:

• неспособность испытывать удовольствие и радость;

• потеря интереса (ангедония);

• психомоторная заторможенность;

• бессонница (особенно в виде ранних пробуждений);

• снижение массы тела;

• суицидальные мысли и лабильность настроения.

В клинических условиях проявляются анксиолитические и снотворные свойства, поэтому миртазапин эффективен при тревожных депрессиях.

Антидепрессивный эффект обычно развивается через 1–2 нед лечения.

 Коды МКБ10:

Способ применения и дозировки:

• Внутрь, перед сном, начальная доза — 15 мг/сут, эффективная доза обычно 15–45 мг/сут. Назначают 1 раз/сут перед сном. Дозу постепенно увеличивают до 30-45 мг/сут.

• При почечной и печеночной недостаточности ежедневную дозу следует снизить примерно на 1/3.

• Антидепрессивный эффект развивается постепенно, обычно через 2-3 недели от начала лечения.

• Курс лечения — 4–6 мес.

• Если в течение 6-8 недель лечения терапевтического эффекта не отмечается, лечение следует прекратить.

• Отмену миртазапина проводят постепенно.

Передозировка:

• Симптомы: заторможенность, сонливость, дезориентация, тахикардия, галлюцинации, увеличение или снижение АД.

• Лечение: промывание желудка, активированный уголь, симптоматическая и поддерживающая терапия.

Побочные действия:

• Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: сонливость, заторможенность, эмоциональная лабильность, изменения ментальности, ажитация, тревожность, апатия, галлюцинации, деперсонализация, враждебность, мания, эпилептические припадки, головокружение, вертиго, гиперестезия, судороги, тремор, миоклонус, гиперкинез, гипокинезия.

• Со стороны органов кроветворения: угнетение кроветворения - гранулоцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, эозинофилия, апластическая анемия, тромбоцитопения.

• Со стороны обмена веществ: небольшое повышение аппетита и увеличение массы тела; в единичных случаях - отеки.

• Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - ортостатическая гипотензия.

• Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запоры, повышение аппетита, увеличение массы тела, сухость во рту, жажда, боли в животе; в единичных случаях - повышение активности трансаминаз печени.

• Со стороны половой системы: снижение потенции, дисменорея.

• Прочие: кожные высыпания, крапивница, гриппоподобный синдром, удушье, отечный синдром, миалгия, боли в спине дизурия.

Противопоказания: Почечная и печеночная недостаточность, беременность, лактация, повышенная чувствительность к миртазапину.

Взаимодействие:

• Усиливает угнетающее действие этанола на ЦНС и седативное действие анксиолитиков бензодиазепиновой структуры.

• Не следует применять одновременно с ингибиторами МАО и в течение 2 нед после их отмены.

• Индукторы или ингибиторы ферментов метаболизма могут изменять концентрацию миртазапина в крови.

• У здоровых добровольцев индуктор цитохрома P450 — фенитоин (200 мг ежедневно) — при одновременном приеме с миртазапином (30 мг ежедневно ) повышал клиренс миртазапина в 2 раза, что приводило к снижению плазменной концентрации миртазапина на 45%.

• Карбамазепин — индуктор цитохрома P450 (по 400 мг дважды в день) — при одновременном приеме с миртазапином (по 15 мг дважды в день) повышал клиренс миртазапина в 2 раза, что приводило к снижению плазменной концентрации миртазапина на 60%. В случае назначения фенитоина, карбамазепина или других индукторов печеночного метаболизма (например рифампицина) пациентам, находящимся на лечении миртазапином, может потребоваться увеличение дозы миртазапина.

• Циметидин — слабый ингибитор CYP1A2, CYP2D6 и CYP3A4 — при приеме здоровыми добровольцами (по 800 мг дважды в день) совместно с миртазапином (30 мг ежедневно ) повышал AUC миртазапина в равновесном состоянии более чем на 50%. Доза миртазапина может быть снижена с началом сопутствующего лечения циметидином или повышена, когда лечение циметидином будет закончено.

• У здоровых добровольцев прием мощного ингибитора CYP3A4 кетоконазола (по 200 мг дважды в день в течение 6,5 дня) и однократной дозы миртазапина приводил к повышению C_max и AUC миртазапина примерно на 40 и 50% соответственно.

• Требуется соблюдать осторожность при одновременном применении миртазапина с такими сильными ингибиторами CYP3A4, как азоловые противогрибковые средства, ингибиторы ВИЧ-протеазы, эритромицин и нефазодон.

• Миелотоксические ЛС усиливают проявления гематотоксичности миртазапина.

• Миртазапин (30 мг/сут) в равновесном состоянии вызывал небольшое, но статистически значимое повышение МНО у здоровых добровольцев, получавших варфарин. Рекомендуется мониторировать МНО в случае одновременного лечения варфарином и миртазапином.

• Описан случай развития гипертонического криза при одновременном применении с клонидином.

• При одновременном применении с леводопой описан случай развития тяжелого психоза; с сертралином - случай развития гипомании.

• При одновременном применении с этанолом возможно усиление угнетающего влияния на ЦНС этанола и этанолсодержащих препаратов (алкогольные напитки).

Особые указания:

• С осторожностью применяют у пациентов:

  • с эпилепсией и органическими поражениями мозга

  • с нарушениями функции печени и/или почек

  • острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями

  • с артериальной гипотензией

  • при нарушении мочеиспускания, обусловленном доброкачественной гиперплазией предстательной железы

  • при закрытоугольной глаукоме

  • при сахарном диабете.

• У пациентов с шизофренией миртазапин может вызвать усиление бреда, галлюцинаций. При лечении депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза это состояние может перейти в маниакальную фазу.

• Внезапное прекращение приема миртазапина после длительного лечения может вызвать тошноту, головную боль, ухудшение самочувствия.

• Следует иметь в виду, что при появлении в период лечения таких симптомов как повышение температуры тела, боль в горле, стоматит лечение следует прекратить и сделать клинический анализ крови.

• При появлении желтухи прием миртазапина следует прекратить.

• Не следует применять одновременно с ингибиторами МАО и в течение 2 недель после их отмены.

• Возможно развитие лекарственной зависимости, синдрома отмены.

• В период лечения пациентам следует воздерживаться от употребления алкоголя.

• Миртазапин не применяют у детей в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности его применения в педиатрической практике.

• Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

  • С осторожностью применять у пациентов, деятельность которых связана с необходимостью высокой концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Беременность и кормление грудью:

• Противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

• Тератогенные эффекты. В экспериментальных исследованиях репродукции у животных при введении миртазапина беременным крысам и кроликам  в дозах до 100 мг/кг и 40 мг/кг соответственно (в 20 и 17 раз превышают МРДЧ, рассчитанную в мг/м2) тератогенного действия не выявлено. Однако у самок крыс, получавших миртазапин, было отмечено увеличение постимплантационных потерь, снижение веса детенышей при рождении и увеличение смертности детенышей в первые 3 дня лактации. Причина отмеченных явлений неясна, они наблюдались при дозах, в 20 раз превышающих МРДЧ, но не были отмечены при дозах, эквивалентных 3 МРДЧ.

• Категория действия на плод по FDA — C.

• На время лечения следует прекратить грудное вскармливание (нет данных о проникновении в грудное молоко).

При нарушениях функции почек: С осторожностью применяют у пациентов с нарушениями функции почек.

При нарушениях функции печени: С осторожностью применяют у пациентов с нарушениями функции печени.

Применение в детском возрасте: Миртазапин не применяют у детей в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности его применения в педиатрической практике.

Условия хранения: Не требует специальных условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте.

Сроки хранения: 3 года. Препарат не следует применять после окончания срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек: По рецепту.