Паратонзиллярный абсцесс (J36)

Паратонзиллярный абсцесс (ПА) - наиболее частая инфекция глубоких структур головы и шеи, встречающаяся у взрослых. Эта инфекция начинается как поверхностная и прогрессирует в тонзиллярный целлюлит. Паратонзиллярный абсцесс формируется позже и является поздней стадией процесса.

Эпидемиология.

ПА случается чаще всего у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Эта патологию редко проявляются у маленьких детей, если у них нет иммунодефицита, однако у детей инфекция может вызвать существенную обструкцию дыхательных путей. Хронический тонзиллит и многочисленные курсы антибиотикотерапии при остром тонзиллите (ангине) являются способствующими факторами развития ПА.

Особенности патологической анатомии.

Нёбные миндалины размещены в нише между передней и задней нёбными дужками. Латеральнее него размещена паратонзиллярная ткань, в которой и формируется ПА. При прогрессировании абсцесса он может распространяться на соседние анатомические структуры, включая жевательные и крыловидные мышцы. В тяжелых случаях он может проникать в футляр сонной артерии.

Этиология.

Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А) является основным аэробным микробом при ПА. Частым анаэробом бывает и Fusobacterium. В большинстве случаев причиной ПА является сочетание аэробной и анаэробной микрофлоры.

Микробиологические причины ПА:

1. Аэробные:

• Streptococcus pyogenes;
• Staphylococcus aureus;
• Haemophilus influenza;
• Neisseria Bacteroides.

2. Анаэробные:

• Fusobacterium;
• Peptostreptococcus;
• Prevotella.

Диагностика.

При сборе анамнеза исследуют боль в горле, она говорит о локализации абсцесса. Больного тщательно расспрашивают, имел ли он лихорадку, были ли трудности в глотании и не мог ли он случайно проглотить инородное тело. При физикальном обследовании часто обнаруживают тризм (невозможность открыть рот или затруднение при этом), который является следствием воспаления глоточного пространства и крыловидной мышцы. Характерным признаком при физикальном обследовании является смещение вниз медиально воспаленной миндалины с контралатеральным отклонением язычка. Кроме того больным трудно говорить, а голос их приглушенный.

Распространенные симптомы ПА:

• прогрессирующая боль в горле, часто односторонняя;
• лихорадка;
• дисфагия;
• отальгия;
• боль при глотании;
• гиперемированная набухшая миндалина с контралатеральным отклонением язычка;
• тризм;
• гнойный экссудат на миндалинах;
• слюнотечение;
• приглушенный гнусавый голос;
• шейная лимфаденопатия.

При отсутствии слизи и наличии воспаления миндалины и ее капсулы устанавливают диагноз паратонзилярного целлюлита. Наличие мононуклеоза подтверждают общим анализом крови с формулой и серологическими исследованиями. При обследовании тщательно осматривают ротовую полость для исключения инфекции слюнных желез, зубов и сосцевидного отростка, а также опухолей, шейного лимфаденита и аневризмы внутренней сонной артерии.

Дифференциальная диагностика ПА:

• паратонзиллярный целлюлит;
• шейный лимфаденит;
• миндаликовый абсцесс;
• мононуклеоз;
• аспирация инородного тела;
• опухоли (лимфома, лейкемия);
• инфекции зубов;
• инфекции слюнных желез;
• инфекции сосцевидного отростка;
• аневризма внутренней сонной артерии;

Обычно для диагностики ПА достаточно тщательного анамнеза и физикального обследования, но радиологические исследования могут помочь в дифференциальной диагностике ПА от других заболеваний. Легкой и полезной является ультрасонография, которую выполняют чрескожно, размещая датчик над поднижнечелюстной слюнной железой и сканируя паратонзиллярный участок.

При наличии ПА проявляют анэхогенную полость с неравномерной, но четко очерченной капсулой. Ультрасонографию выполняют перорально в положении больного сидя. С помощью языкового шпателя отодвигают язык и сканируют миндалины, ища анэхогенные полости. Наличие тризма может помешать выполнению пероральной ультразвуковой диагностики.

КТ также может помочь определить образование абсцесса. Для оптимального обзора абсцесса выполняют КТ с контрастированием. Участок низкого ослабления на КТ с контрастированием говорит о создании абсцесса. Другими КТ-признаками ПА являются отек мягких тканей с потерей жировых прослоек и наличие отека в окружающих участках.

Пункционная аспирация.

"Золотым" стандартом диагностики ПА является получение гноя из абсцесса путем пункционной аспирации. Для обезболивания используют 0,5% спрей бензалкония, после чего промывают горло 2% лидокаином с адреналином. Для получения материала используют иглу для спинномозговой пункции с 10-миллилитровым шприцем. Анализы отдают в лабораторию на микробиологическое исследование для выяснения адекватного лечения. Пункцию должен выполнять опытный врач. К осложнениям относятся аспирация гноя и крови, а также кровотечение.

Лечение.

Лечение ПА включает выбор адекватного антибиотика и процедуру эвакуации гноя из абсцесса. Выбор антибиотика непосредственно зависит от результатов окраски по Граму и посева жидкости, полученной при пункции. Пенициллин был антибиотиком выбора при лечении ПА, но в последнее время появление бета-лактамазпродуцирующих микроорганизмов требует смены антибиотика. Результаты двух исследований показали, что вместо пенициллина можно применять клиндамицин по 250 мг дважды в день или пероральные цефалоспорины II-III поколения.

Другое исследование рекомендует использовать пенициллин как препарат первого ряда, а если нет эффекта в течение первых 24 часов, то присоединяют метронидазол по 250 мг дважды в день. Для уверенности в выборе адекватного антимикробного лечения весь пункционный материал исследуют путем посева с определением чувствительности к антибиотикам.

Для лечения ПА есть три основные хирургические процедуры: пункционная аспирация, вскрытие-дренирование и неотложная тонзиллэктомия. Пункционная аспирация является адекватным выбором, но при рецидиве приходится выполнять вскрытие-дренирование. Поэтому среди врачей продолжаются споры о том, что надо делать, - пункционную аспирацию или вскрытие-дренирование. Надо отметить, что большинство отоларингологов и дальше считают вскрытие-дренирование "золотым" стандартом лечения. Большинство специалистов соглашаются, что для лечения ПА тонзилэктомию делать не надо. Тонзилэктомию выполняют через 3-6 месяцев после излечения абсцесса у больных с рецидивирующим тонзиллитами или рецидивирующими ПА.